2020/9/25より2020年シーズン「インフルエンザ予防接種」の予約を開始いたします。
ワクチンの入荷が遅れた場合は、ご予約日の延期をお願いすることがあります。
なお、今シーズンは、従来の「インフルエンザ予防接種予診票」に加え、
「新型コロナウイルス感染症関連予診票」のご記入・ご提出も必要になります。
当日の混雑を避けるため、事前に2つともご記入を済ませたうえで
ご持参（可能であればご来院まえにFAX：047-308-6672）下さいますよう
ご協力お願いいたします。

1. インフルエンザ予防接種のご予約方法
   極力お電話でお願いいたします。
   直接ご来院の場合は、「院内にお入りになる前に必ずインターホンを押して」下さい。
2. 費用（消費税込み）
   ●大人・子供
   1回　4,000円（13才未満の方は2回接種）
3. 予診票が2種類：「インフルエンザ」と「新型コロナウイルス関連」の両方が必要です。
   なお、「新型コロナウイルス感染症関連問診票」は、予定日の当日にご記入下さい。
   該当チェック項目があった方は、ご来院の前に必ずFAXまたはお電話を下さい。
   状況により、接種日時の変更をさせていただきます。
   
   予診票は、当院ホームページからダウンロード・印刷できますのでご利用ください。
   印刷できない場合は、窓口にて直接予診票を配布しておりますので、
   大変申し訳ありませんが事前に窓口までお越しください。
   
   ※重篤な基礎疾患や卵アレルギーのある方は、当日問診・診察のうえ接種できない場合があります。
   ※ワクチンの管理上、キャンセルは極力ご遠慮ください。
   　また、キャンセルされる場合は早めのご連絡をお願いいたします。
   ※ワクチンが無くなり次第、予約終了となりますのでご了承下さい。

ご来院予定日の「当日」にチェックし、□欄にご記入のうえご持参ください。
（なお、PC、スマホでの入力はできませんのでご注意下さい）

！！該当チェック項目があった方へ！！

ご来院の前に下記の手段で必ずご連絡下さいますよう強くお願いいたします。

・この予診票のFAX（047-308-6672）　※効率を良くするため、極力FAXでお願いいたします。
・お電話（047-308-6671）

状況により、受診や予防接種の日時の変更をさせていただきます。
予防接種の場合は、ご予約のワクチンは原則的にお取り置きしております。